深度创面的处理方法

1.早期切痂 Ⅲ度烧伤焦痂(即坏死组织)对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积Ⅲ度烧伤,切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移法,与头皮作供区多次供皮,大大地发挥了早期切痂植皮的效果,提高了治愈率,缩短了疗程。目前,切痂植皮手术安全性显著提高,且已普遍开展,公认疗效良好。

适应证 明确的Ⅲ度烧伤创面、四肢环形烧伤、功能部位烧伤、躯干烧伤等,均可作早期切痂植皮:①Ⅲ度烧伤10%以下,烧伤总面积不大,供皮区较多者,可在急诊入院时或伤后5天左右,一次切除所有Ⅲ度焦痂,立即作自体网状或植皮;②Ⅲ度烧伤20-29%之间,总面积49%以下,可在伤后5-10天,一次或分次切痂;③Ⅲ度烧伤30%以上,总面积50%以上,可在休克平稳后水肿回吸收进展良好时,认真订好手术计划,5-15天分批切痂植皮,每次切痂面积一般以不超过20%较妥。当然具体实施时,随临床情况有所变化,应仔细考虑,伤员全身情况、医务人员技术条件、有无质量良好的异体皮或异种皮源,有无充足的血源以及麻醉选择等,以保护早期切痂的安全和良好效果。

早期切痂的方法①切痂部位的选择很重要,尤其是首次切痂的部位必须十分注意。一般是先切四肢,后切躯干,背臀部皮肤厚可考虑先保痂为主,胸前焦痂影响呼吸时先予切痂。还要结合创面感染情况去考虑,感染明显或估计有大片肌肉坏死的部位,尽先切除;感染轻,焦痂干燥者,可稍向后延。②手术方法:将焦痂连同皮下脂肪一起切除,直达深筋膜浅面。如有肌肉坏死亦予切除。肢体肌肉广泛坏死者,酌情考虑截肢术。创面止血要完善。同种异体皮的质量一定要好。力争植皮成活良好。大面积切痂植皮,若移植的异体皮失败,可能招致严重后果。手术宜分组进行,一或二组切痂,另一组准备异体皮或小片自体皮等,争取缩短手术时间。术中做好创面止血与血容量的补充,可用两静脉通道分别输血输液,防止发生休克。估计切痂植皮手术时间长者,放留置导尿管以便术中监测尿量。

2.削痂 即在休克期后将深Ⅱ度或深Ⅱ度与Ⅲ度混合区的坏死组织,用滚轴取皮刀削除,直至健康的真皮创面。在止血带下削痂者,健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血管栓塞,放松止血带则出血活跃,密布针尖样出血点。如果组织灰暗无光或灰红色,有血管栓塞,说明削痂深度不够,仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒,表示已达脂肪层。已削成Ⅲ度的创面应覆盖自体皮。深Ⅱ度创面可覆盖异体皮,液氮皮、冻干皮或人工皮等。覆盖物脱落后可能遗留部分创面。由于削痂深度不易准确,常常偏浅偏深,近年来临床应用已较少,仅用于手部、关节区的深Ⅱ度烧伤,削痂后立即自体植皮。

3.自然脱痂 即在伤后取暴露疗法,经2-3周,焦痂与健康组织逐渐分离脱落,出现肉芽组织、应尽快作自体植皮,做到逐步脱痂逐步植皮,以不使创面过多外露为原则。这种典型的自然脱痂植皮,只适用于未能确定的深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤,早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度烧伤,未作早期切痂的Ⅲ度烧伤或门诊病人等。因其创面愈合时间较长,植皮区遗留瘢痕挛缩与增生的机会较多,在许多情况下已被剥痂植皮法取代。

4.剥痂 可避免自然脱痂时间长,感染重而采用的一种较积极主动的办法。即在烧伤12-16天左右,Ⅲ度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面,将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。有时将残余坏死组织削除,或甚至将创面自深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面,制造一个的感染轻的创基。

5.烧伤创面植皮法 植皮是消灭创面,从根本上防治创面感染,减少败血症的有效措施。大面积Ⅲ度烧伤,应有计划地分期批清除焦痂植皮,争取在伤后6-7周内基本消灭创面。