膀胱癌

【病因病理】

膀胱癌的病因至今尚未完全明确,比较公认的有以下几点:①长期接触芳香族类物质的工种,如染料、皮革、橡胶、油漆工等。②吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。③体内色氨酸代谢异常。色氨酸的异常代谢产物可产生一些代谢产物,如3-羟-2-氨基苯乙酮、3-羟基-邻-氨基苯甲酸,能直接影像到细胞的RNA和DNA的合成。这些代谢产物经过肝脏排泄人膀胱,由p葡萄糖醛酸甙酶作用后,具有致癌作用。④膀胱黏膜局部长期受刺激,膀胱壁长期慢性的局部刺激,如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻,均可能是诱发癌肿的因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被认为是癌前期病变,可诱致癌变。⑤药物,如大量服用非那西汀类药物,已证实可致膀胱癌。⑥寄生虫。

膀胱癌从病理组织学上分为移行细胞癌(92%)、鳞状细胞癌(6%~7 %)、腺癌(0.5%~2%)和未分化癌(1%以下)。根据浸润深度可分为:0期局限于黏膜层;工期局限于黏膜下层;Ⅱ期局限于浅肌层;Ⅲ期限于膀胱局部和深肌层;Ⅳ期侵犯邻近器官、淋巴结和
远处转移。膀胱癌的发生部位以膀胱三角区和两旁的侧壁最为常见,膀胱顶部和前壁极少发生。

【临床表现】

膀胱癌好发于成年男性,40岁以上者占93%。主要为无痛性血尿,多为间歇性出现的全程血尿,血尿量可较大,也可为镜下血尿。另外还可伴有尿频、尿急及排尿困难,有人认为尿频、尿急是由于肿瘤占据膀胱腔致使其容量减少,以及膀胱三角区受刺激所致。转移性淋巴结压迫髂静脉时可引起下肢水肿。

【影像学表现】

1.平片 可无阳性发现,如肿瘤坏死可出现钙化,肿瘤侵犯输尿管可引起肾盂大量积水时,肾轮廓扩大。

2.膀胱造影 膀胱内可有大小不一的充盈缺损,小的缺损易被造影剂掩盖造成漏诊。膀胱双重造影有利于显示小的肿瘤;膀胱癌边缘多不规则,乳头状膀胱癌的表面凹凸不平,基底宽,局部膀胱壁变硬,膀胱变形;浸润型膀胱癌侵犯膀胱壁全层时,膀胱壁变硬、固定、增厚,并有不规则的充盈缺损,膀胱缩小;肿瘤侵犯输尿管口时,可出现输尿管和肾积水的表现。

3.CTCT检查可以很清楚的显示膀胱黏膜与肌壁的改变,因此,CT对于膀胱癌的大小、范围、邻近侵袭、盆壁受累以及远处转移的判断都是十分有用的。在尿液的衬托下可显示局部膀胱壁的增厚及突向膀胱腔内的肿块。一般较小的肿块可呈乳头状,密度多较均匀,轮廓较光整,偶可见蒂。较大的肿块密度可不均,中央可出现坏死液化,边缘不规则,呈菜花状。少数肿块内可见钙化。肿块的CT值多为20~50Hu,注入造影剂后,病灶强化不明显,与正常膀胱壁相似,不易确定癌肿侵犯膀胱壁的确切程度。但当癌肿突破膀胱壁向外侵犯时,CT易显示,最先侵犯膀胱壁周围的脂肪组织,致使透亮的脂肪层中出现软组织密度影。进一步侵犯前列腺和精囊时,使膀胱精囊三角区闭塞,前列腺精囊增大变形,再进一步则蔓延到盆壁。对大于10mm的淋巴结可视为有转移。另外,CT还可用于膀胱癌术后随访。

【鉴别诊断与比较影像学】

1.前列腺肥大增生和前列腺癌 良陛前列腺增生结节可向上显著突人膀胱底部,造成膀胱内肿瘤的假象,但前列腺增生结节在CT图像上见到的膀胱内肿块影,是部分容积效应所致,肿块影的上下径远小于横径,仅1~2个层面可显示,表明肿块位于腔外;另外,膀胱底部和侧壁正常,与块影可分开或紧贴。前列腺癌可侵犯膀胱底部,而膀胱癌也可侵犯前列腺,轻度侵犯不难区别。偶尔,重度侵犯致分辨困难时,经直肠超声和膀胱镜检查有助于鉴别。

2.膀胱结核 膀胱多明显缩小,轮廓毛糙,即所谓“挛缩膀胱”,均伴有肾脏、输尿管的相应改变,同膀胱肿瘤较易鉴别。

3.神经源性膀胱 膀胱多呈宝塔状,体积增大,小梁甚粗,膀胱壁普遍增厚,多伴输尿管反流,不难识别。

4.脐尿管肿瘤 并非膀胱本身的病变,来源于残留的胚胎时期的泌尿生殖道,绝大多数是腺癌。主要发生在人体中轴线上,膀胱外(前上方)的软组织肿块,并侵犯膀胱顶部前方黏膜。而膀胱癌则以腔内肿块及膀胱壁改变为主,壁外改变较少,且顶部前壁非好发部位。

5.膀胱周围肿瘤 如卵巢癌、子宫肿瘤、盆腔转移等,上述肿瘤起源于膀胱外,可侵犯膀胱壁,肿瘤主体位于膀胱外,膀胱内膜多完整,临床也少有血尿等表现。

膀胱镜检查是诊断膀胱癌的首选和必要的方法,可确定肿瘤的位置、数目、大小,还可取活组织做病理检查。B超是一种无损伤的检查方法,能探测膀胱的各个切面,以膀胱后壁最清楚,还可准确进行分期。其他检查,如CT、X线、尿道细胞学检查等也有一定的诊断价值。