前列腺癌医学影像诊断

【病因病理】

前列腺癌病因不明,可能与遗传、食物、环境、性激素等有关,其中以类固醇激素的关系最密切,降低体内雄激素的水平可抑制部分前列腺癌。

前列腺癌95%为腺癌,常从前列腺的外周带发生。前列腺癌可经局部、淋巴结和血行扩散,血行转移以脊柱、骨盆最为多见。

前列腺癌Jewett-Whitmore-Prout(ABCD)分期为:A期:前列腺良性肥大标本病理检查发现潜伏癌或偶发癌。B期:临床已发现肿瘤结节,但限于前列腺内。C期:癌结节已穿破前列腺包膜,可侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿道。D期:癌已有转移,局部淋巴结或远处转移灶。FNM分期为:T1临床上无可触及肿块,而于前列腺手术或活检时,病理检查发现肿瘤组织。T2前列腺指肛检查可触及肿块,瘤组织限于前列腺被膜内。T3:肿瘤延伸超过前列腺被膜,可侵及精囊。T4除精囊外,肿瘤还侵犯其他周围结构,包括膀胱颈、直肠或肛提肌。No无局部淋巴结转移。N1一个局部淋巴结转移,最大径≤2cm。N2一个或多个局部淋巴结转移,最大径>2cm。N3一个或多个局部淋巴结转移,最大径>5cm。M0无远隔性转移。M1发生远隔性转移,包括远隔性淋巴结转移,骨转移或其他部位转移。

【临床表现】

早期多数无明显临床症状,常在直肠指诊、超声检查、血清PSA测定或前列腺增生手术标本中偶然发现。当肿瘤较大,引起膀胱颈和后尿道梗阻时,可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿等。部分以转移症状就诊,表现为骨痛、脊髓压迫的神经症状、病理骨折等。

【影像学表现】

1.平片 有时在前列腺区可见不规则斑点状钙化影。

2.尿道造影 后尿道受压变窄,移位,正常曲度消失,当肿瘤侵犯尿道时可出现尿道不规则、管壁僵硬。

3.膀胱造影 肿瘤较小时膀胱显示正常,较大的肿瘤可压迫膀胱壁而出现弧形压迹,晚期膀胱壁受侵犯而呈僵直表现,并可有偏侧性压迹。此外,由于膀胱颈梗阻,可见膀胱壁小梁形成而致其边缘不规则。

4.CT 前列腺不规则增大,其内密度不均,可见有大小不等、边缘不甚清晰的略低密度灶强化后扫描局部呈不均质强化,内可见不规则低密度坏死区中晚期患者,CT能够显示肿瘤的被膜外侵犯。表现为正常前列腺形态消失,包膜连续性中断,病灶向周围组织突入,致周围脂肪间隙消失。肿瘤侵犯精囊腺,造成精囊不对称、精囊角消失和精囊腺增大膀胱受累时,膀胱底壁增厚,以致出现突向膀胱内的分叶状肿块。肿瘤侵犯肛提肌时,使其增厚由于前列腺静脉与脊椎静脉系统相连接,因此常发生骨转移,以骨盆、腰椎、股骨和肋骨多见,表现为成骨型、溶骨型或混合型,以成骨型多见。对于盆腔和腹膜后淋巴结转移,CT检查的准确率在33%~93%,盆腔及前列腺周围的正常淋巴结的直径一般在0.7cm以下,如发现该区域内淋巴结直径大于1.0cm,应高度怀疑淋巴结转移的可能性,CT对于髂内淋巴结群和闭孔淋巴结群检出率最高。

【鉴别诊断与比较影像学】

前列腺癌应与前列腺增生症、前列腺萎缩、前列腺炎、前列腺癌前病变(前列腺上皮内肿瘤和非典型性腺瘤样增生)等鉴别。影像学鉴别困难时,需要靠血清PSA及穿刺活检证实。

X线前列腺造影检查不但具有创伤性,而且对较早的病变也无法提供诊断信息。CT检查不能区别前列腺的区带解剖,对早期癌的诊断价值一般认为是有限的,但C期以上病变向包膜外侵犯时仍有较高的诊断价值,如前列腺精囊间脂肪间隙消失、以及向膀胱底侵犯、精囊角异常、淋巴结转移和骨转移的诊断等。MRI一致认为是较理想检查方法,国内外研究较多,但其缺乏诊断早期前列腺癌的作用,且无法诊断位于中央区、移行区的肿瘤,对于周围区的病变缺乏特异性。MR波谱成像能提供前列腺癌的代谢产物的变化,有利于前列腺癌的诊断和鉴别诊断。